É permitido o descredenciamento dos hospitais/clínicas pelo plano de saúde, todavia, existem requisitos expressamente previstos na legislação para que este descredenciamento seja válido e eficaz ao consumidor, especialmente quando estiver em curso de tratamento médico.
Primeiro, é necessária a prévia comunicação aos consumidores do plano de saúde e à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), com, no mínimo, 30 (trinta) dias de antecedência ao descredenciamento.
A comunicação ao consumidor deve ser realizada pelo plano de saúde de forma que garanta a inequívoca ciência do descredenciamento, devendo ser realizada, principalmente, por meio impresso e na rede assistencial da operadora.
O Superior Tribunal de Justiça já manifestou entendimento no sentido de que “o descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia” (REsp n. 1.677.743/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 8/10/2019, DJe de 11/10/2019).
É necessário observar a aplicação dos princípios da informação e da transparência ao consumidor, os quais visam assegurar o conhecimento de todas as informações necessárias para a escolha consciente, de maneira clara, correta e precisa pelo consumidor, conforme indica o Código de Defesa do Consumidor.
O consumidor, ao contratar um plano de saúde, avalia todos os serviços conveniados/credenciados e deles passa a utilizar. Nos casos em que o consumidor é acometido por alguma doença em que é necessário o acompanhamento constante, como nos tratamentos oncológicos, o consumidor passa a estabelecer um importante vínculo com o prestador de serviços.
Por isso, a legislação e a jurisprudência dos Tribunais de Justiça de todo o Brasil são unânimes ao afirmar a necessidade de prévia comunicação expressa ao consumidor, principalmente para que o descredenciamento não ocasione a suspensão indevida do tratamento médico.
Além disso, também é necessária a substituição da entidade descredenciada por outro prestador de serviços de saúde equivalente ao descredenciado.
Ou seja, em resumo, é abusiva a conduta do plano de saúde que deixa de informar, previamente, aos beneficiários do plano de saúde o descredenciamento do hospital/clínica e o novo local de atendimento credenciado.
A legislação estabelece que o novo local de atendimento credenciado pelo plano de saúde deve ser equivalente ao que foi descredenciado, isto é, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento que foi descredenciado.
Portanto, ausente a comunicação prévia, com 30 dias de antecedência, ou a substituição por entidade equivalente, e havendo necessidade de atendimento de emergência/urgência, o plano de saúde deve arcar com a cobrança promovida pelo hospital/clínica descredenciado contra qualquer um dos usuários (pacientes) que procure o credenciado e não encontre o atendimento coberto.
Igual entendimento deve ser aplicado nos casos em que o tratamento médico já foi iniciado e não pode ser interrompido, como é o caso das sessões de quimioterapias/imunoterapias, ou de paciente internado, uma vez que os procedimentos de saúde cobertos pelos planos de saúde não podem sofrer limitações enquanto o paciente estiver em tratamento, em proteção ao direito à vida, assegurado pela Constituição Federal de 1988.
Dessa forma, é de suma importância que o paciente conheça os seus direitos e, em caso de abusividades praticadas, procure um advogado especialista em Direito à Saúde, para garantir os seus direitos e o recebimento do tratamento adequado.
Gabriela de Souza Wojciechowski
Advogada especialista em Direito Médico e da Saúde
OAB/SC 40.467
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