Não é raro que os planos de saúde neguem cobertura às cirurgias plásticas sob o argumento de que não são obrigados a custeá-las, em razão de se tratar de procedimento estético ou, ainda, que o procedimento em questão não consta no Rol da ANS.
No entanto, você sabia que muitas destas negativas são abusivas?
A Resolução Normativa n° 465/2021 da ANS, em seu artigo 17, parágrafo único, II, define o procedimento estético como "[...] aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita; [...]”.
De acordo com o Conselho Federal de Medicina, a "cirurgia plástica visa tratar doenças e deformidades anatômicas, congênitas, adquiridas, traumáticas, degenerativas e oncológicas, bem como de suas consequências, objetivando beneficiar os pacientes visando seu equilíbrio biopsicossocial e consequente melhoria sobre a sua qualidade de vida" (Resolução CFM n° 1.621/2001).
Ou seja, consoante as normativas em análise, os planos de saúde não são obrigados a cobrir as cirurgias plásticas para fins estéticos embelezadores, que são aqueles procedimentos cuja preocupação exclusiva do paciente é com o seu embelezamento físico, no qual o paciente busca alcançar um determinado padrão de beleza.
Por sua vez, caso a cirurgia plástica seja necessária para reparar danos provocados por tratamento de saúde anterior coberto por contrato; para reparar lesões provocadas por acidentes; ou para minimizar ou corrigir alguma anomalia congênita, a cobertura pelo plano de saúde é obrigatória.
São alguns exemplos comuns de cirurgias plásticas que os planos de saúde devem cobrir:
Reconstrução da mama, em casos de câncer de mama;
Cirurgia bariátrica, em caso de obesidade mórbida;
Cirurgia em decorrência de câncer de pele;
Reparação de lábio leporino e fenda palatina;
Correção de cranioestenose ou craniossinostose;
Reconstrução de orelha (orelhas proeminentes);
Hipertrofia mamária;
Deformidade congênita do tórax;
Lipedema.
Ainda, a cirurgia de mastectomia também tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde quando:
Exame genético indicar probabilidade de desenvolver câncer de mama;
Mama oposta em paciente com câncer diagnosticado em uma das mamas;
Procedimento complementar ao processo de transexualização.
Portanto, em caso de dúvidas sobre a cobertura de cirurgia plástica pelo plano de saúde, procure um advogado especialista em direito à saúde, a fim de garantir os seus direitos como consumidor.
Gabriela Gonçalves de Souza
Advogada Especialista em Direito Médico e da Saúde
OAB/SC 40.467
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